У 2015 році Асоціація лікарів-ендоскопістів України відмічає 19 – ти річчя з дня створення. 23 травня у медиків професійне свято – День ендоскопіста.
Про діяльність і роботу ендоскопічної служби країни говоримо з Президентом Асоціації, заслуженим лікарем України, доктором медичних наук, старшим науковим співробітником, завідувачем відділення ендоскопічної діагностики та малоінвазивної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, головним науковим співробітником Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Володимиром Нікішаєвим.
– Володимире Івановичу, для багатьох пацієнтів Ви – остання надія щодо встановлення остаточного діагнозу і врятованого здоров’я та життя. У Асоціації, яку Ви очолюєте, об’єдналися спеціалісти, завдяки яким українська ендоскопія не стоїть на місці…
– Так. Мої колеги багато працюють, забезпечують висококваліфіковану фахову допомогу пацієнтам, розробляють та впроваджують сучасні методи діагностики та лікування, повні наснаги розвивати свої професійні можливості і готові допомогти кожному пацієнту.
Ми впроваджуємо в практику теоретичні досягнення. Досвід своєї роботи лікарі – ендоскопісти представляють на різноманітних професійних форумах та науково – практичних конференціях в Україні та закордоном.
Ендоскопія як самостійна спеціальність була організована в СРСР і відповідно, в Україні, у 1976 році, завдяки ініціативі та зусиллям Бориса Костянтиновича Піддубного. Він був першим і єдиним головним спеціалістом з ендоскопії МОЗ СРСР. Структура ендоскопічної служби створювалася на зразок японської.
Довгий час ендоскопія розвивалася завдяки ентузіазму лікарів, які методом проб і помилок вчилися самі і навчали інших. Відсутність доступу до наукової інформації, іноземної літератури, можливості стажуватися за кордоном ускладнювала навчання і вдосконалення навичок.
Однак, незважаючи на всі труднощі, окремі спеціалісти, все ж, проводили різноманітні ендоскопічні втручання при захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Одним із досягнень охорони здоров’я України стала організація екстреної ендоскопічної допомоги і особливо при шлунково-кишкових кровотечах.
Зараз ми приділяємо увагу такими актуальними питаннями ендоскопії, як профілактика колоректального раку, методам поліпшення діагностики новоутворень шлунково-кишкового тракту, використання альтернативних малоінвазивних ендохірургічних втручань.
– Такий великий обсяг роботи, мабуть, істотно змінює ставлення до системи навчання ендоскопії ?
– Дійсно. Це найболючіше питання для лікарів-ендоскопістів України. Кафедр багато, але викладачів – ендоскопістів там працює мало. Принципово навчання проходить зовсім не так, як в цивілізованих країнах і не відповідає існуючим рекомендаціям
Ендоскопічні обстеження, маніпуляції та операції постійно еволюціонують, що призводить до необхідності переосмислення та вдосконалення їх виконання. Питанням якості навчання, отримання дозволу на самостійну роботу і відновлення права на проведення ендоскопічних втручань постійно приділяють увагу всі світові ендоскопічні асоціації. В останні два десятиліття світова ендоскопія переживає бурхливий розвиток. З’явилися принципово нові технології надання якісної медичної допомоги. В ендоскопії це означає виконання її за показаннями, проведення точної діагностики, успішних лікувальних втручань з одночасним забезпеченням максимальної безпеки і комфорту для пацієнта і зведення до мінімуму ризику можливих ускладнень.
Майстерне виконання ендоскопічного втручання забезпечує комфорт і безпеку пацієнта. Професійно виконане втручання рідше призводить до помилок як в діагностиці, так і у виборі лікування з мінімізацією негативних наслідків. Розвиток ендоскопічних технологій, поява нового інструментарію вимагають постійного ознайомлення і навчання роботі на ньому.
На всесвітньому конгресі в Лондоні були підготовлені нові рекомендації для лікарів – ендоскопістів. Найбільш важливі пункти цих рекомендацій – це обов’язкове самостійне виконання певної кількості ендоскопічних втручань за час навчання, порядок отримання дозволу на самостійну роботу та поновлення права на проведення ендоскопічних втручань, безперервне поліпшення якості роботи і оцінка якості роботи не тільки фахівця, але і всього ендоскопічного відділення. У США і Великобританії ендоскопічні асоціації вже почали проводити оцінку якості виконання ендоскопічних втручань. Така робота, безсумнівно, дає позитивні результати.
Але проблема полягає в тому, що в Україні немає жодного ендоскопічного відділення, яке б відповідало міжнародним рекомендаціям. Найбільш наближеним до них є відділення ендоскопії Харківської обласної лікарні, в якій адміністрація лікарні не тільки створила умови для роботи, але й закупила сучасне обладнання, що надає можливість проводити контроль виконання обстежень та навчання лікарів.
Декілька років назад Асоціація розробила програму розвитку ендоскопічної служби України, яка і зараз є на сайті МОЗ України. Основним пунктом її було створення 5 крупних ендоскопічних центрів в різних містах України, з концентрацією фахівців та обладнання, замість кабінетів ендоскопії в поліклініках або невеликих діагностичних центрах у великих містах. Але, на жаль, пропозиції залишились поза увагою. Ми досі чекаємо і сподіваємось на вирішення цих питань.
– Ви багато років займаєтесь лікуванням пацієнтів зі шлунково-кишковими кровотечами. Які зараз результати цієї роботи?
– До 1982 року смертність від кровоточивих виразок шлунка в Києві була від 16 до 25 відсотків. У перший же рік, коли за сприянням професора Братуся Василя Дмитровича дуло організовано Центр з лікування хворих зі шлунково-кишковими кровотечами, істотно знизилася летальність. Це при тому, що до нас везли з усього міста найважчих хворих. Ми почали проводити органозберігаючі операції, розробили багато ендоскопічних методик. Причому, деякі з них тепер використовують у європейських клініках. Пізніше такі центри були організовані в усіх областях України. Результати лікування в Україні пацієнтів зі шлунково-кишковими кровотечами досягли гідних показників порівняно з розвиненими країнами, незважаючи на погане технічне оснащення служби.
Лікарі-ендоскопісти виконують операції, що мають назву малоінвазивні. Це стосується зупинки кровотеч різними методами за допомогою високої температури (монополярна, біполярна, радіочастотна, лазерна та аргоноплазмова коагуляції). Використовуємо кліпси і лігатури для затискання пошкоджених судин або ділянок слизової оболонки органу.
Необхідно відмітити вагомий внесок лікарів-ендоскопістів у лікування пацієнтів з цирозом печінки, коли розвивається варикозне розширення вен стравоходу та шлунка. При виникненні кровотечі з вен стравоходу використовують балони, але це короткотривалий метод, що сам по собі може спричинити ще більшу кровотечу при виникненні пролежню, через що пацієнти гинуть. Наші фахівці розробили методики, при яких вени, що кровоточать, «зникають». У перший рік рецидивів кровотеч майже не виникає. Як правило, це пацієнти з перенесеними гепатитами (А, В, С). Також при подібних проблемах дуже ефективна ембріонально-клітинна терапія, але вартість такого лікування дуже висока.
– Зараз Ви з колегами робите, можна сказати, неможливе. Наприклад, – позбавляєте пацієнтів від онкологічної хвороби шлунково-кишкового тракту. Тобто, можна сказати, що в Україні рак виліковний?
– Ми діагностуємо передпухлинні утворення верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Рак на ранній стадії не проникає глибше підслизового шару. Щоб виявити його на цьому етапі, потрібен сучасний ендоскоп з високою роздільною здатністю, зі збільшенням, віртуальною хромоскопією, а також проведення хромоскопії з використанням вітальних барвників. Будову клітини не буде видно, але достатньо виявити зміни структур слизової та судинного малюнка, щоб зробити висновок щодо новоутворення. До речі, така стадія хвороби не дає про себе знати. Зазвичай симптомів немає. При виявленні аденом, змінених клітин з дисплазією або раннього раку їх видаляють ендоскопічно. Пацієнти не потребують ні хіміо-, ні променевої терапії, ні великої операції. Необхідно тільки періодично спостерігатися у лікаря. Відсікається слизова з підслизовою, і на цьому місці виростає здорова тканина. Ретельне гістологічне дослідження макропрепарата видаленого утвору надзвичайно важливе для встановлення остаточного діагнозу, оцінки повноти видалення і визначення тактики подальшого ведення пацієнта, захисту пацієнта від ризику розвитку місцевого рецидиву. Таким чином, ми застерігаємо наших пацієнтів від розвитку розповсюдженого раку.
Але говорити про те, що в Україні рак виліковний, неможливо. Незважаючи на зростання захворюваності раком товстого кишківника, ми поки що, не маємо можливості проводити скринінг (масове обстеження осіб, які не вважають себе хворими, для виявлення захворювань або станів, що протікають приховано – чинників ризику виникнення онкопатології) за браком коштів.
– Лікарі Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, мають великий досвід проведення малоінвазивних ендохірургічних операцій. До вас звертаються за досвідом з інших регіонів країни?
– Так. Враховуючи те, що в Україні ми є піонерами у проведенні різноманітних операцій і, зокрема, резекції слизової та дисекції в підслизовому шарі з новоутвореннями, до нас звертаються пацієнти з усіх регіонів України. Нами зроблено вже більше тисячі таких операцій. Загалом результати досить хороші. Адміністрація лікарні і колеги хірурги, йдуть нам на зустріч і створюють умови для роботи, чого в деяких лікарнях не має. Але для проведення мініінвазивних операцій значну роль відіграє наявність сучасного ендоскопічного та медичного обладнання та інструментарію. Ендоскопічна техніка має свій фізичний ресурс і потребує заміни після виконання нею визначеної кількості втручань. Така заміна повинна плануватись і бути закладеною в кошторис лікувального закладу, а це питання вже до нашого міського керівництва.
Окрім того, у нас проходили навчання лікарі з різних регіонів України, вивчали різноманітні питання ендоскопії. Ми постійно надаємо консультації нашим колегам з регіонів в режимі он-лайн.
– Чи можна, все ж таки, якось захиститись від онкопатології ?
– Так. Це, так звана, первинна профілактика, яка передбачає здоровий спосіб життя, дотримання дієтичних рекомендацій. Бажано уникати споживання тваринних жирів, кухонної солі, консервованих овочів, копчених продуктів, відмовитися від міцних напоїв і куріння. У раціоні обов’язково повинні бути сирі овочі і фрукти, особливо – томати і зелений чай, злакові, часник, риба, тощо.
Якщо у когось в родині діагностували рак шлунку – всі члени сім’ї повинні обстежитися на наявність хелікобактеріозу. При його виявлення необхідно провести ерадикаційну терапію, через два місяці слід перевірити її ефективність (не інвазивним методом). Таким чином можна попередити розвиток раку шлунка.
До речі, У 2015 році Міжнародне агентство з вивчення раку опублікувало статистичні дані за 2012 році які показали, що найчастіше розвиваються рак молочної залози, простати і легенів. На 4 місці знаходиться колоректальний рак. Там де існує скринінг злоякісних новоутворень, там і значно менша смертність. На жаль у нас ( за даними Національного канцер-реєстру) у 2012 році на профілактичних оглядах було виявлено злоякісних новоутворень стравоходу у 9,3% пацієнтів, з них не прожили 1 року – 69,7%, шлунка – 8,8% та 61,3% відповідно, ободової кишки – 10,6% та 36,6% відповідно, прямої кишки – 21,3% та 29,9% відповідно. Це дуже непривабливі погрожуючі показники. Але фахівці довели, що їх можна покращити, якщо вчасно виявляти хворобу завдяки проведенню скринінга. Дослідження необхідно проводити тільки сучасними ендоскопами, що дають можливість виявити захворювання на ранній стадії і позбутися від нього без операцій і хіміотерапій. Адже у разі раннього виявлення захворювання і лікування це набагато ефективніше та дешевше.
– До лікаря у нас звертаються часто, на жаль, вже коли хвороба прогресує. У яких випадках і як часто людина повинна приходити на огляд і консультацію до лікаря – ендоскопіста?
– На жаль, пацієнти звертаються до лікаря вже зі скаргами на дискомфорт, порушення діяльності організму. За показаннями виконуються ендоскопічні діагностичні обстеження, а при необхідності і лікувальні втручання. Інколи буває запізно…
Але у багатьох країнах існує, так звана, система скринінгу, тобто обстеження практично здорових людей. Першою в світі програму скринінгу рака шлунку запровадила Японія в 1960 році. Щороку в цій країні ендоскопічно обстежується більше шести мільйонів чоловік. Зараз виявляють понад 90 відсотків ранніх раків шлунку. Завдяки чому виживання пацієнтів за п’ять років становить понад 95 відсотків.
До речі, подібні скринінгові програми існують в таких країнах, як Венесуела, Колумбія, Чилі ще з 1980 року. У них теж хороша статистика. Якщо програму з виявлення злоякісних утворень на ранніх стадіях запровадять в Україні, з часом і у нас будуть успіхи в боротьбі з раком. Зараз у більшості країн світу існують програми скринінгу колоректального раку з визначенням крові або гемоглобіну в калі (FOBT, FIT, iFOBT), а в деяких це – найбільш дорогий, але більш ефективний – проведення колоноскопії. Наприклад, в Німеччині, Польщі і вже розпочали в Казахстані.
Поки в нас не прийнято скринінг, хочу звернути увагу на слідуюче. Якщо у родичів був рак шлунку і кому за 45, рекомендовано раз в три-п’ять років проводити ендоскопічне обстеження шлунку. Причому чоловікам – обов’язково.
Товстий кишечник слід обстежувати після 50 років раз на 10 років, якщо в родині не було хворих на пухлину. Якщо в сім’ї у когось з батьків був рак товстого кишечника, тоді родичам починати планове обстеження потрібно з 40 років. Хочу зауважити, що проводити обстеження необхідно в клініках з сучасним обладнанням та у фахівців з достатнім досвідом роботи. Обстеження мають бути проведені ретельно, враховуючи певний проміжок часу. Якщо дослідження виконано швидко, його об’єктивність і повнота підлягають сумніву. В Україні достатня кількість фахівців лікарів-ендоскопістів експерт-класу.
Мої колеги проводять колосальну роботу, самовіддано працюють, вдосконалюють свої знання, застосовуючи їх на практиці, завдяки чому пацієнти отримують якісну ендоскопічну допомогу. Використання ендоскопічних малоінвазивних методів лікування значно скорочує перебування пацієнта в лікувальному закладі, покращує якість його життя, попереджає інвалідізацію
У разі виявлення захворювання головне – не засмучуватися, мобілізувати організм і настроїти його на перемогу над хворобою. А вже ми докладемо всіх зусиль, щоб допомогти у цьому кожному. Адже найбільшим щастям для лікаря є той факт, коли пацієнт краще почувається.
Наша країна переживає важкі часи. Ми віримо в нашу перемогу. Робимо свою справу, підтримуємо колег. Сподіваємося, що настане час, коли лікарі будуть працювати в належних умовах на сучасному ендоскопічному обладнанні, гідно представляти свою країну на міжнародних форумах, надавати ще більш якісну ендоскопічну допомогу населенню. Перед лікарями – ендоскопістами країни стоять нові завдання, спрямовані на профілактичний напрямок у медицині. Я вірю в майбутнє нашої країни. Слава Україні!
Бесідувала Віра Касьянова.
